أنا الممضي أسفله السيد : ………………………………………………………………………………….
الحامل (ة) للسجل التجاري رقم: …………………………………………………………………………..
أشهد بمقتضى شرفي بأن السيد (ة): ……………………………………………………………………..
المولود بتاريخ : ……………………………….  بـ : ……………………………………………………..
الحامل لبطاقة التعريف الوطنية / رخصة السياقة رقم: …………………………………………………..
الصادرة بتاريخ: …………………………………….. عن دائرة: ………………………………………..
كان (ة) يشتغل في نشاط : …………………………………………………………………………………
منذ: ………………………………………. إلى غاية : ……………………………………………………

سلمت هذه الشهادة للإدلاء بها في حدود ما يسمح به القانون .

حرر بـ …………………. بتاريخ : …………………………..
المصرح